Регистрационный номер:
	(указывается номер, присвоенный в журнале регистрации заявлений о невозможности по объективным причинам представить сведения о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера своих супруги (супруга) и (или) несовершеннолетних детей)

В
			(соответствующее подразделение органа публичной власти или организации по профилактике коррупционных и иных правонарушений)
от
			(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью лица, направляющего заявление)
			(замещаемая должность и структурное подразделение органа публичной власти или организации)
			(телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ о невозможности по объективным причинам представить сведения о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера своих супруги (супруга) и (или) несовершеннолетних детей
Сообщаю, что не имею возможности представить сведения о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера своей (своего, своих) супруги/супруга/несовершеннолетних детей (нужное подчеркнуть)
(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью супруги (супруга) и (или) несовершеннолетних детей)
в связи с тем, что
(указываются все причины и обстоятельства, необходимые для того, чтобы комиссия по соблюдению требований к служебному поведению и урегулированию конфликта интересов (аттестационная комиссия) (далее - комиссия) могла сделать вывод о том, что непредставление сведений носит объективный характер)
Мною предприняты следующие меры по представлению указанных сведений:
К заявлению прилагаются следующие копии документов и дополнительные материалы (при наличии):
(указываются копии документов и дополнительные материалы)
Намереваюсь/не намереваюсь лично присутствовать на заседании комиссии (нужное подчеркнуть).
О принятом комиссией решении прошу проинформировать:
(указывается предпочитаемый способ информирования, например, фактический адрес проживания для направления решения)
(дата)			(подпись лица, направившего заявление)		(расшифровка подписи)
(дата)			(подпись лица, принявшего заявление)		(расшифровка подписи)