В ____________________________________

                                       (указывается наименование кадрового

                                            подразделения федерального

                                          государственного органа, иного

                                             органа или организации)

 

                                СПРАВКА <1>

            о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах

                       имущественного характера <2>

 

    Я, ____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

        (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, серия

         и номер паспорта, дата выдачи и орган, выдавший паспорт,

       страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

    (место работы (службы), занимаемая (замещаемая) должность; в случае

   отсутствия основного места работы (службы) - род занятий; должность,

        на замещение которой претендует гражданин (если применимо))

зарегистрированный по адресу: ____________________________________________,

                                      (адрес места регистрации)

сообщаю   сведения   о   доходах,   расходах   своих,  супруги   (супруга),

несовершеннолетнего ребенка (нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии) в именительном падеже,

    дата рождения, серия и номер паспорта или свидетельства о рождении

       (для несовершеннолетнего ребенка, не имеющего паспорта), дата

            выдачи и орган, выдавший документ, страховой номер

               индивидуального лицевого счета (при наличии)

___________________________________________________________________________

   (адрес места регистрации, основное место работы (службы), занимаемая

                          (замещаемая) должность)

___________________________________________________________________________

    (в случае отсутствия основного места работы (службы) - род занятий)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

за    отчетный   период   с  1  января  20__ г.   по   31  декабря  20__ г.

об                         имуществе,                         принадлежащем

___________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

на   праве   собственности,   о   вкладах  в  банках,  ценных  бумагах,  об

обязательствах имущественного характера по состоянию на "__" ______ 20__ г.

 

    --------------------------------

    <1>  Заполняется с использованием специального программного обеспечения

"Справки БК",  размещенного  на  официальном  сайте  Президента  Российской

Федерации,   ссылка  на  который  также  размещается  на  официальном сайте

федеральной     государственной    информационной     системы   в   области

государственной    службы   в     информационно-телекоммуникационной   сети

"Интернет".    При   печати   справки   формируются    зоны   со  служебной

информацией   (штриховые коды  и  т.п.),   нанесение   каких-либо   пометок

на которые не допускается.

    <2>  Сведения представляются лицом, замещающим должность, осуществление

полномочий  по  которой  влечет  за  собой  обязанность  представлять такие

сведения (гражданином, претендующим на замещение такой должности), отдельно

на себя, на супругу (супруга) и на каждого несовершеннолетнего ребенка.

 

    Раздел 1. Сведения о доходах <1>

 

N п/п	Вид дохода	Величина дохода <2> (руб.)
1	2	3
1	Доход по основному месту работы
2	Доход от педагогической и научной деятельности
3	Доход от иной творческой деятельности
4	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
5	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
6	Иные доходы (указать вид дохода) <3>:
	1)
	2)
7	Итого доход за отчетный период

 

    --------------------------------

    <1>  Указываются  доходы  (включая  пенсии,  пособия,  иные выплаты) за

отчетный период.

    <2>  Доход,  полученный  в  иностранной валюте, указывается в рублях по

курсу  Банка  России на дату получения дохода. Доход, полученный в цифровой

валюте,  стоимость которой определяется в иностранной валюте, указывается в

рублях  путем  пересчета стоимости полученной цифровой валюты, выраженной в

иностранной  валюте,  в рубли по курсу Банка России, установленному на дату

получения дохода.

    <3>  В  случае указания дохода от продажи цифрового финансового актива,

цифровых  прав и цифровой валюты дополнительно указываются дата отчуждения,

сведения об операторе информационной системы (инвестиционной платформы)   и

вид цифровой валюты.

 

    Раздел 2. Сведения о расходах <1>

 

N п/п	Вид приобретенного имущества	Сумма сделки (руб.)	Источник получения средств, за счет которых приобретено имущество	Основание приобретения <2>
1	2	3	4	5
1	Земельные участки:
	1)
	2)
2	Иное недвижимое имущество:
	1)
	2)
3	Транспортные средства:
	1)
	2)
4	Ценные бумаги:
	1)
	2)
5	Цифровые финансовые активы:
	1)
	2)
6	Цифровая валюта:
	1)
	2)

 

    --------------------------------

    <1> Сведения о расходах представляются в случаях, установленных статьей

3  Федерального  закона  от  3  декабря  2012  г.  N  230-ФЗ "О контроле за

соответствием  расходов  лиц,  замещающих государственные должности, и иных

лиц  их  доходам".  Если  правовые  основания  для  представления указанных

сведений отсутствуют, данный раздел не заполняется.

    <2>   Указываются   наименование  и  реквизиты  документа,  являющегося

законным  основанием для возникновения права собственности. Копия документа

прилагается к настоящей справке.

    В   отношении   цифровых   финансовых   активов  в  качестве  основания

приобретения  указываются  реквизиты записи о цифровых финансовых активах в

информационной системе, в которой осуществляется выпуск цифровых финансовых

активов, и прикладывается выписка из данной информационной системы.

    В   отношении   цифровой   валюты  в  качестве  основания  приобретения

указываются  идентификационный  номер  и  дата  транзакции и прикладывается

выписка о транзакции при ее наличии по применимому праву.

    В  отношении  сделок  по  приобретению  цифровых  финансовых  активов и

цифровой   валюты   к  справке  прилагаются  документы  (при  их  наличии),

подтверждающие  сумму сделки и (или) содержащие информацию о второй стороне

сделки.

 

    Раздел 3. Сведения об имуществе

 

    3.1. Недвижимое имущество

 

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности <1>	Местонахождение (адрес)	Площадь (кв. м)	Основание приобретения и источник средств <2>
1	2	3	4	5	6
1	Земельные участки <3>:
	1)
	2)
2	Жилые дома, дачи:
	1)
	2)
3	Квартиры:
	1)
	2)
4	Гаражи:
	1)
	2)
5	Иное недвижимое имущество:
	1)
	2)

 

    --------------------------------

    <1> Указывается вид собственности (индивидуальная, долевая, общая); для

совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в

собственности   которых  находится  имущество;  для  долевой  собственности

указывается доля лица, сведения об имуществе которого представляются.

    <2> Указываются   наименование   и   реквизиты  документа,  являющегося

законным основанием  для  возникновения  права  собственности,  а  также  в

случаях, предусмотренных частью 1 статьи 4 Федерального  закона  от  7  мая

2013 г. N 79-ФЗ "О запрете  отдельным  категориям  лиц  открывать  и  иметь

счета (вклады), хранить наличные денежные средства и ценности в иностранных

банках, расположенных за пределами территории Российской Федерации, владеть

и (или)  пользоваться  иностранными  финансовыми  инструментами",  источник

получения средств, за счет которых приобретено имущество.

    <3>  Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное

жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.

 

    3.2. Транспортные средства

 

N п/п	Вид, марка, модель транспортного средства, год изготовления	Вид собственности <1>	Место регистрации
1	2	3	4
1	Автомобили легковые:
	1)
	2)
2	Автомобили грузовые:
	1)
	2)
3	Мототранспортные средства:
	1)
	2)
4	Сельскохозяйственная техника:
	1)
	2)
5	Водный транспорт:
	1)
	2)
6	Воздушный транспорт:
	1)
	2)
7	Иные транспортные средства:
	1)
	2)

 

    --------------------------------

    <1>   Указывается   вид   собственности  (индивидуальная,  общая);  для

совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в

собственности   которых  находится  имущество;  для  долевой  собственности

указывается доля лица, сведения об имуществе которого представляются.

 

    3.3.   Цифровые   финансовые   активы,   цифровые   права,   включающие

одновременно цифровые финансовые активы и иные цифровые права

 

N п/п	Наименование цифрового финансового актива или цифрового права <1>	Дата приобретения	Общее количество	Сведения об операторе информационной системы, в которой осуществляется выпуск цифровых финансовых активов <2>
1	2	3	4	5
1
2

 

    --------------------------------

    <1>  Указываются  наименования  цифрового  финансового актива (если его

нельзя определить, указываются вид и объем прав, удостоверяемых выпускаемым

цифровым   финансовым   активом)   и  (или)  цифрового  права,  включающего

одновременно цифровые  финансовые  активы и иные цифровые  права  (если его

нельзя определить,  указываются вид и объем прав, удостоверяемых  цифровыми

финансовыми  активами  и иными  цифровыми  правами с указанием  видов  иных

цифровых прав).

    <2>   Указываются  наименование  оператора  информационной  системы,  в

которой  осуществляется  выпуск  цифровых  финансовых  активов,  страна его

регистрации  и его регистрационный номер в соответствии с применимым правом

(в  отношении  российского  юридического лица указываются идентификационный

номер налогоплательщика и основной государственный регистрационный номер).

 

    3.4. Утилитарные цифровые права

 

N п/п	Уникальное условное обозначение <1>	Дата приобретения	Объем инвестиций (руб.)	Сведения об операторе инвестиционной платформы <2>
1	2	3	4	5
1
2
3
4

 

    --------------------------------

    <1>   Указывается  уникальное  условное  обозначение,  идентифицирующее

утилитарное цифровое право.

    <2>  Указываются  наименование  оператора инвестиционной платформы, его

идентификационный   номер   налогоплательщика  и  основной  государственный

регистрационный номер.

 

    3.5. Цифровая валюта

 

N п/п	Наименование цифровой валюты	Дата приобретения	Общее количество
1	2	3	4
1
2
3
4

 

    Раздел 4. Сведения о счетах в банках и иных кредитных организациях

 

N п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета <1>	Дата открытия счета	Остаток на счете <2> (руб.)	Сумма поступивших на счет денежных средств <3> (руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2
3

 

    --------------------------------

    <1>  Указываются  вид счета (депозитный, текущий, расчетный и другие) и

валюта счета.

    <2>  Остаток  на  счете указывается по состоянию на отчетную дату.  Для

счетов  в  иностранной  валюте  остаток указывается в рублях по курсу Банка

России на отчетную дату.

    <3>   Указываются  суммы  денежных  средств, поступивших  на  счета  за

отчетный период, в случае если общая сумма таких денежных средств превышает

общий доход лица,  его  супруги  (супруга)  и  несовершеннолетних  детей за

отчетный период и предшествующие два года.  Для счетов в иностранной валюте

суммы указываются в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

 

    Раздел 5. Сведения о ценных бумагах

 

    5.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях и фондах

 

N п/п	Наименование и организационно-правовая форма организации <1>	Местонахождение организации (адрес)	Уставный капитал <2> (руб.)	Доля участия <3>	Основание участия <4>
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5

 

    --------------------------------

    <1>   Указываются  полное  или  сокращенное  официальное   наименование

организации  и  ее  организационно-правовая  форма  (акционерное  общество,

общество  с  ограниченной  ответственностью, товарищество, производственный

кооператив, фонд и другие).

    <2>  Уставный  капитал  указывается  согласно учредительным  документам

организации   по  состоянию  на  отчетную  дату.  Для  уставных  капиталов,

выраженных  в  иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по

курсу Банка России на отчетную дату.

    <3>  Доля  участия  выражается  в процентах от уставного капитала.  Для

акционерных  обществ  указываются  также номинальная стоимость и количество

акций.

    <4>  Указываются  основание  приобретения  доли участия  (учредительный

договор,  приватизация,  покупка,  мена, дарение, наследование и другие), а

также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

 

   5.2. Иные ценные бумаги

 

N п/п	Вид ценной бумаги <1>	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (руб.)	Общее количество	Общая стоимость <2> (руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5
6

 

    Итого   по   разделу   5   "Сведения   о   ценных   бумагах"  суммарная

декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих

организациях (руб.), ______________________________________________________

______________________________________.

 

    --------------------------------

    <1> Указываются все  ценные  бумаги  по  видам  (облигации,  векселя  и

другие), за исключением акций, указанных в подразделе  5.1  "Акции  и  иное

участие в коммерческих организациях и фондах".

    <2>  Указывается  общая  стоимость ценных бумаг данного вида исходя  из

стоимости  их  приобретения (если ее нельзя определить - исходя из рыночной

стоимости  или  номинальной  стоимости).  Для  обязательств,  выраженных  в

иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на

отчетную дату.

 

    Раздел 6. Сведения об обязательствах имущественного характера

 

    6.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании <1>

 

N п/п	Вид имущества <2>	Вид и сроки пользования <3>	Основание пользования <4>	Местонахождение (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5	6
1
2
3

 

    --------------------------------

    <1> Указываются по состоянию на отчетную дату.

    <2>  Указывается  вид  недвижимого имущества (земельный участок,  жилой

дом, дача и другие).

    <3>  Указываются  вид пользования (аренда, безвозмездное пользование  и

другие) и сроки пользования.

    <4>    Указываются   основание    пользования   (договор,   фактическое

предоставление  и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего

договора или акта.

 

    6.2. Срочные обязательства финансового характера <1>

 

N п/п	Содержание обязательства <2>	Кредитор (должник) <3>	Основание возникновения <4>	Сумма обязательства/размер обязательства по состоянию на отчетную дату <5> (руб.)	Условия обязательства <6>
1	2	3	4	5	6
1				/
2				/
3				/

 

    --------------------------------

    <1>  Указываются  имеющиеся  на  отчетную  дату  срочные  обязательства

финансового  характера  на  сумму,  равную  или  превышающую  500 000 руб.,

кредитором   или   должником   по   которым   является  лицо,  сведения  об

обязательствах которого представляются.

    <2> Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

    <3>  Указывается  вторая  сторона обязательства: кредитор или  должник,

его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.

    <4>   Указываются   основание   возникновения  обязательства,  а  также

реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

    <5>  Указываются сумма основного обязательства (без суммы процентов)  и

размер  обязательства  по  состоянию  на  отчетную  дату. Для обязательств,

выраженных  в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка

России на отчетную дату.

    <6>  Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное  в

обеспечение  обязательства  имущество, выданные в обеспечение обязательства

гарантии и поручительства.

 

    Раздел  7.  Сведения   о  недвижимом имуществе, транспортных средствах,

ценных  бумагах,  цифровых  финансовых активах, цифровых правах, включающих

одновременно   цифровые   финансовые  активы  и  иные  цифровые  права,  об

утилитарных  цифровых  правах  и  цифровой  валюте,  отчужденных  в течение

отчетного периода в результате безвозмездной сделки

 

N п/п	Вид имущества	Приобретатель имущества (права) по сделке <1>	Основание отчуждения имущества (права) <2>
1	2	3	4
1	Земельные участки:
	1)
	2)
	3)
2	Иное недвижимое имущество:
	1)
	2)
	3)
3	Транспортные средства:
	1)
	2)
	3)
4	Ценные бумаги:
	1)
	2)
	3)
5	Цифровые финансовые активы:
	1)
	2)
	3)
6	Цифровые права, включающие одновременно цифровые финансовые активы и иные цифровые права:
	1)
	2)
	3)
7	Утилитарные цифровые права:
	1)
	2)
	3)
8	Цифровая валюта:
	1)
	2)
	3)

 

    --------------------------------

    <1>  Указываются  фамилия,  имя, отчество (при наличии), дата рождения,

серия    и    номер    паспорта   или   свидетельства   о   рождении   (для

несовершеннолетнего  ребенка,  не  имеющего паспорта), дата выдачи и орган,

выдавший  документ,  адрес  регистрации  физического лица или наименование,

идентификационный   номер   налогоплательщика  и  основной  государственный

регистрационный  номер  юридического  лица,  которым  передано имущество по

безвозмездной сделке.

    <2> Указываются основания прекращения права собственности или цифрового

права (наименование и реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или

акта).  Для  цифровых  финансовых  активов, цифровых прав и цифровой валюты

также указывается дата их отчуждения.

 

    Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

 

"__" _______________ 20__ г. ______________________________________________

                                (подпись лица, представляющего сведения)

 

___________________________________________________________________________

                (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)